Capsulita retractilă

Dr. Laura Cupșa

Rezumat

Capsulita retractilă, adezivă (umărul înghețat, frozen shoulder) sau sindromul algoneurodistrofic al umărului reprezintă retractarea și îngroșarea capsulei articulației gleno-humerale și determină apariția unei dureri care se instalează progresiv, dar și o pierdere a amplitudinii articulare de evoluție graduală. Are o fază dureroasă, în care durerea predomină, și o fază de redoare articulară, în care redoarea articulară este mai importantă decât durerea. Cea de-a treia fază este cea sechelară. Kinetoterapia este recomandată în toate cele trei faze.

Tratamentul este medicamentos, kinetoterapeutic și fizioterapic, dar și anumite tehnici chirurgicale pot fi propuse, în special în faza sechelară.

Cuvinte-cheie: capsulită retractilă, frozen shoulder, diagnostic, tratament kinetoterapic, fizioterapic

Abstract

Adhesive capsulitis, shoulder stiffness (frozen shoulder) or algoneurodystrophic shoulder syndrome represents the retraction and thickening of the capsule of the glenohumeral joint and causes progressive pain, but also a gradual loss of range of motion. It has a painful phase where pain predominates and a phase of joint stiffness, where joint stiffness is more important than pain. The third phase is the sequelae phase. Physical therapy is recommended in all three phases.

The treatment is medical and physiotherapeutic, but certain surgical techniques may also be proposed, especially in the third phase.

Keywords: adhesive capsulitis, frozen shoulder, diagnosis, physiotherapy treatment.

Introducere

Capsulita retractilă sau capsulita adezivă, numită și „umăr înghețat” sau „frozen shoulder”, a fost definită de către Codman ca un „sindrom complex, dificil de definit, dificil de tratat, dificil de explicat” și face parte din sindromul algoneurodistrofic localizat al umărului. [1]

În fiziopatologia acestei afecțiuni întâlnim diminuarea cavității articulare, inflamația capsulei articulare, a bursei subacromiale și a ligamentelor (cu proliferarea fibroblastelor și miofibroblastelor, prezența de proteine contractile), perturbări la nivelul bursei subacromiale, al bursei subscapulare și al tecii capului lung al bicepsului brahial. [4]

Etiologie

În 25% din cazuri, capsulita retractilă este idiopatică.

Cel mai adesea însă există un factor favorizant: în 50% din cazuri este secundară și apare post-fracturi, traumatisme de părți moi, tendinopatie insuficient tratată, în urma unei intervenții chirurgicale, mai ales dacă a fost realizată o imobilizare rapidă fără să fie în legătură cu severitatea leziunii. [1,2]

Restul de 25% dintre cazuri îl reprezintă etiologiile rare, cum ar fi:

• patologii traumatice și microtraumatice ale umărului (traumatisme osoase sau articulare de tip entorsă, luxații), bursite, tendinite;
• afecțiuni cardiace sau respiratorii: tumori (în special mamare), chirurgie toracică, pleurezie, infarct de miocard;
• afecțiuni neurologice: traumatisme craniene, hemiplegii, maladia Parkinson, nevralgii cervico-brahiale, leziuni de plex brahial;
• etiologie medicamentoasă: barbiturice, izoniazide, iod radioactiv la doze terapeutice, antiproteaze.

Gravitatea acestei afecțiuni ține de evoluția sa îndelungată și, mai ales, de posibila întindere la membrul superior, realizând în acest caz un veritabil sindrom dureros regional complex de tip 1. [1,2]

Manifestare clinică

Din punct de vedere clinic, evoluează în trei faze succesive.

Faza 1: faza acută sau faza caldă

Este caracterizată prin dureri intense ce durează în jur de 2–3 săptămâni. Durerile sunt de tip inflamator și nu cedează la repaus. Impotența funcțională la nivelul umărului este majoră.

Faza 2: faza distrofică sau faza rece

Avem de-a face cu „umărul înghețat” propriu-zis. Umărul înghețat reprezintă o redoare articulară gleno-humerală maximală. Amplitudinile articulare în articulația gleno-humerală sunt foarte mici, însă durerea de tip inflamator dispare.

Faza 3: faza sechelară sau atrofică

Este o fază de recuperare care evoluează spre vindecare în principiu totală și fără sechele, în 12–18–24 luni, doar în prezența tratamentului, mai ales kinetoterapic.

La anamneză se pot întâlni dureri de tip neuropatic: dureri spontane, diurne și nocturne, care nu cedează la antalgice simple și la antiinflamatoare nesteroidiene. Mai întâlnim și alodinie, hiperalgezie, hiperpatie.

În clinică pot exista fenomene de alternanță între faza zisă „caldă” și faza zisă „rece”. În absența tratamentului, recuperarea în faza 3 nu este completă.

Evoluția unei capsulite este însă foarte rar atât de clasică precum este descrisă mai sus. Există și faze de debut care nu prezintă dureri mari și acute, cu dureri surde care evoluează spre o limitare articulară progresivă. Evoluția este lentă, între 18 și 24 de luni. [1,3]

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se face prin anamneză, semnele clinice și examene complementare.

Cele mai importante semne clinice în faza 1 sunt modificarea ritmului scapulo-humeral, și anume: o basculă precoce a scapulei la începutul mișcării de antepulsie activă sau pasivă, cu amplitudine normală sau subnormală. Aceasta este reprezentativă pentru o capsulită la debut.

Alte semne clinice sunt tulburările vasomotorii și sudomotorii și tulburările trofice.

Semn patognomonic al capsulitei în faza 2 este existența schemei capsulare Cyriax. Schema capsulară Cyriax semnifică limitarea flexiei (F), abducției (ABD) și rotației externe (RE), cu particularitatea că limitarea rotației externe este mult mai importantă decât limitarea abducției, care, la rândul ei, este mult mai importantă decât limitarea flexiei (antepulsiei). [1]

Schema capsulară Cyriax: RE > ABD > F (în termeni de limitare a amplitudinii de mișcare, rotația externă este mai limitată decât abducția, care este mai limitată decât flexia).

• limitarea amplitudinii este identică în activ și pasiv;
• senzația la final de cursă articulară este de oprire bruscă și brutală, putând să fie prelungită în pasiv câteva grade, cu o rezistență elastică dură.

Caracteristică pentru faza a 3-a, sechelară, este limitarea rotației interne (RI), cu poziția mână-spate dificilă. Această limitare este datorată aderențelor în culisa bicipitală a capului lung al bicepsului brahial. [1]

La examenele complementare, radiografia standard este normală, dar poate apărea o demineralizare locală/regională în fazele 2 și 3. Artrografia este mai utilă dacă se realizează în combinație cu computer-tomografia umărului sau cu rezonanța magnetică nucleară (RMN). Aceste examinări dau detalii despre capsula articulară și despre labrum. [3]

Tratament

Adevăratul tratament al capsulitei este prevenirea instalării acesteia: în cazul micro- sau macrotraumatismelor membrului superior și în prezența factorilor de risc, imobilizarea trebuie să se realizeze pe o durată de timp cât mai scurtă. Kinetoterapia preventivă instaurată încă din stadiul în care apar primele semne de algoneurodistrofie. [1,5]

Tratamentul medicamentos

• antalgice (Paracetamol, Paracetamol + Codeină);
• antiinflamatoare nesteroidiene (AINS);
• injecții intraarticulare de corticosteroizi.

Alte clase medicamentoase utilizate sunt anxioliticele, bifosfonații, betablocantele sau injecțiile cu calcitonină. Utilizarea calcitoninei este controversată și, în unele țări, se administrează doar în osteoporoza postfracturară. [1,3]

Tratamentul chirurgical

Mobilizări sub anestezie, eliberare capsulară sub artroscopie, distensie capsulară. Distensia capsulară este propusă în special în faza sechelară sau o artroscopie care vizează, între altele, să elibereze mușchiul lung biceps. [3,5]

Faza caldă (durerea > redoarea articulară)

În această fază, principalele obiective sunt de a diminua fenomenele algice, de a combate tulburările trofice și vasomotorii și de a întreține celelalte articulații ale membrului superior afectat și ale coloanei cervicale.

Tehnici posturale

• evitarea purtării eșarfei în timpul zilei (membrul superior trebuie pus într-o poziție confortabilă, însă trebuie evitată imobilizarea cot-corp). Dacă durerea este foarte mare, eșarfa se poate purta câteva ore pe zi, cu o pernă sub axilă pentru a menține o lejeră abducție;
• în timpul nopții, dormitul se face pe partea controlaterală, cu o pernă pe care membrul superior lezat să se sprijine, pentru a favoriza abducția, sau în decubit dorsal, cu evitarea dormitului pe partea lezată;
• în poziție șezând, antebrațul trebuie plasat pe mânerele scaunului, întotdeauna în poziție de lejeră abducție;
• utilizarea membrului superior lezat în toate activitățile vieții cotidiene, pe cât posibil.

Terapie antalgică

Este utilizată fizioterapia:

• ultrasonoterapia în emisie pulsată în dreptul articulației gleno-humerale, cu o frecvență de 1 MHz. Este utilizată, de asemenea, și stimularea electrică transcutanată în scop antalgic (TENS);
• crioterapie minimum de 4 ori pe zi;
• tehnici manuale: masaje de stimulare circulatorie pe întreg membrul superior lezat, masaj reflex de țesut conjunctiv, masaj-mobilizare a coloanei cervicale, a centurii scapulare, brațului și mâinii. [1,5]

Întreținerea articulară și musculară

• mobilizări pasive indolore ale altor articulații ale umărului lezat, și anume: sterno-costo-claviculară, acromio-claviculară, toracică;
• mobilizări pendulare, blânde, ale gleno-humeralei, cu scopul de a întreține articulația și nu de a câștiga în amplitudinea de mișcare. Tracțiuni manuale la nivelul aceleiași articulații;
• masajul mușchilor contracturați;
• biofeedback negativ pe adductori, rotatori interni și trapez superior;
• contracție/relaxare a mușchilor din lanțul extensie-adducție-rotație internă;
• întreținerea mușchilor membrului superior prin lanț de iradiere pe membrul superior controlateral. [1,4]

Din punct de vedere neuromuscular, este importantă relaxarea neuromusculară, care asociază o ventilație abdomino-diafragmatică și o conștientizare a greutății membrului superior lezat.

Se folosesc tehnici de imaginare mentală în cursul cărora pacientul trebuie să vizualizeze mișcări de elevație armonioasă a umărului afectat și să imagineze activități și gesturi curente.

Se utilizează și vibrații mecanice transcutanate pe tendoanele subscapularului și marelui pectoral.

Terapia în oglindă este, de asemenea, utilizată. [1,4,6]

Faza rece (redoare articulară > durere)

Obiectivele sunt recuperarea mobilității articulației gleno-humerale, restaurarea ritmului scapulo-humeral, tonifierea mușchilor periarticulari și reintegrarea membrului superior în contextul său funcțional.

În afara ședințelor de kinetoterapie, pacientul trebuie să facă zilnic o listă de exerciții care să includă posturile în flexie, abducție și rotație externă. Sportul adaptat în această fază este înotul. [1]

Pentru durere, se continuă folosirea fizioterapiei, termoterapia înaintea ședinței, crioterapia după ședința de kinetoterapie, tehnicile manuale și masajul. [1,3]

Mișcările de kinetoterapie pe articulația umărului au ca principal obiectiv, în această fază, câștigul de amplitudine articulară. Se fac mobilizări articulare specifice: glisaj, rulare, tracțiune în amplitudinea maximă posibilă, în abducție și rotație externă, asociate cu posturi manuale.

Pe segmentul muscular, de foarte mare eficiență se dovedesc întinderile pasive ale mușchiului mare pectoral, mare dorsal, rotund mare și trapez superior. Contracție-relaxare. Se face și contracție analitică izometrică contra rezistenței manuale a mușchilor din coafa rotatorilor. Solicitarea lanțurilor flexie-abducție-rotație externă ale membrului superior contra rezistenței. [1]

Pe segmentul neuromuscular, în această fază este utilă recuperarea gesturilor funcționale din activități profesionale sau sportive, prin corecția ritmului scapulo-humeral.

Recuperarea proprioceptivă se face cu descărcare în suspensie sau în apă și cu încărcare (sprijin pe plan instabil). [1,3]

În practica medicală se întâlnește destul de frecvent subestimarea riscului de apariție a unei capsulite adezive. Anumiți pacienți sunt mult mai expuși decât alții să dezvolte acest tip de complicație, deoarece ea survine pe un teren particular care asociază, în anumite grade, un exces de stres fizic și psihic.

Pe de altă parte, întâlnim frecvent și subestimarea gravității unei capsulite, atunci când anumiți practicieni sunt convinși de dispariția capsulitei fără sechele în 6–12 luni și neglijează adresarea acestor pacienți către sala de kinetoterapie. [1,6]

Referințe bibliografice

1. A. Quesnot, J.-C. Chanussot, R. -. Danowski, Reeducation de l’appareil locomoteur; Ed. Elsevier Masson, 2011.
2. Kelley MJ., Shaffer MA., Kuhn JE., et al. Shoulder pain and mobility deficits: adhesive capsulitis: clinical practice guidelines linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2013.
3. P. Brukner, K. Kahn, Clinical Sport Medicine, Mc Graw Hill, third edition, 2006.
4. http://umvf.cerimes.fr/media/ressKine/vaillant_jacques_kine_capsulite/ppt/Capsulite%20retractile2016.pdf
5. http://www.nhs.uk/Conditions/Frozenshoulder/Pages/Treatment.aspx
6. https://www.em-consulte.com/en/article/4465